Можно ли рожать с эпилепсией

Влияние заболевания на плод

Влияние заболевания на плод напрямую зависят от частоты и характера приступов. Если припадки эпилепсии носят фокальный характер – они не несут опасности для плода и не отражаются на его внутриутробном развитии. Наиболее опасными являются генерализованные приступы, которые могут вызвать самопроизвольный выкидыш, внутриутробную остановку сердца плода, преждевременные роды.

Также серьезную угрозу состоянию малыша представляет эпилептический статус его матери, а также для нее самой.

Из-за постоянно повторяющихся приступов происходит кислородное голодание ребенка, гиперемия, нарушения в деятельности головного мозга и почек. В этом случае требуется незамедлительная медицинская помощь, так как показатель смертности среди матерей велик – около 20%.

Из этого можно сделать вывод, что эпилепсия и беременность при параллельном протекании вполне возможны, но только при правильном контроле за состоянием здоровья как матери, так и ребенка.

Роды

Родовая деятельность при эпилепсии возможна естественным путем. Более того, в 70-90% случаев именно так дети и появляются на свет.

Показание для кесарева – это эпилептический статус и учащенные приступы.

Также кесарево досрочно назначают при эпилепсии, если состояние плода начинает ухудшаться. Некоторые препараты, которые женщина принимает для профилактики приступов, могут ослабить родовую деятельность. В этом случае также назначают кесарево сечение.

Этапы родов, сопровождение и другие особенности ведения деятельности пересекаются с тем, что назначают здоровым женщинам. Риск эпилептических припадков во время родов, если женщина строго следила за здоровьем и выполняла рекомендации врача, меньше 2%.

Вот ситуации, в которых также назначают кесарево сечение при эпилепсии: неправильно положение ребенка в утробе, выраженный поздний токсикоз, узкий таз, преждевременная отслойка плацентарной ткани. В большинстве случаев роды проходят так же, как у здоровых женщин.

Возможные последствия для ребенка

Особую опасность для жизни плода представляет эпилептический статус и генерализированные припадки у женщины. На этом фоне высок риск развития гипоксии, которая может привести к следующим внутриутробным осложнениям:

  • нарушение работы внутренних органов;
  • нарушение функционирования нервной системы;
  • развитие ряда неврологических патологий;
  • гибель плода.

Эпилептический статус и генерализированные припадки приводят к смерти беременных женщин в 15% случаев.

Если лечение болезни позволило достичь устойчивой ремиссии и отсутствия припадков на протяжении двух лет и больше, сам факт наличие эпилепсии у матери не приводит к развитию внутриутробных патологий плода. Статистика показывает, что мертворожденные дети и случаи замершей беременности никак не связаны с эпилепсией у женщины. Прервать беременность может только эпилептический статус.

Если планируется беременность, необходима консультация нескольких специалистов. Врач должен объяснить особенности терапии эпилепсии при беременности, а также рассказать о возможных рисках для ребенка.

Если в период вынашивания ребенка женщина продолжает терапию, следует помнить о том, что противосудорожные препараты провоцируют развитие дефицита фолиевой кислоты. Во время вынашивания ребенка женщине обязательно необходимо принять все меры для компенсации дефицита этого вещества, так как недостаток фолиевой кислоты приводит к нарушению формирования нервной трубки плода в первом триместре беременности.

Эпилепсия и беременность:

— какое влияние на плод может оказать эпилепсия

Эпилептические приступы способны навредить плоду, особенно генерализированные. В момент приступа у женщины начинаются судороги, она может упасть и травмироваться, за счет чего и возникают нарушения роста и развития малыша в утробе. Самые распространенные из них:

  • Травмы;
  • Преждевременные роды;
  • Выкидыш;
  • Остановка сердца.

Особенную опасность представляет эпилептический статус, при котором припадки случаются без остановки друг за другом. Общая длительность состояния обычно длится больше получаса, и больной при этом не приходит в сознание.

Эпилептический статус может стать причиной острого кислородного голодания, нарушений головного мозга и работы почек, гипертермии. В этом случае всегда должна быть своевременно оказана медицинская помощь, потому что частота смертности беременных женщин с эпилептическим статусом — около 20%.

В качестве мер профилактики достаточно избегать стрессов, чередовать бодрствование и отдых, хорошо высыпаться и четко следовать рекомендациям врача.

— какое влияние на плод могут оказать противоэпилептические препараты

Беременным женщинам с эпилепсией всегда назначают терапию лекарственными средствами. Антиконвульсанты и антиэпилептические препараты (АЭП) оказывают негативное влияние на организм матери и ребенка, но оно в любом случае меньше, чем риск выкидыша или печальных последствий, если будущая мама не лечится медикаментами.

Антиэпилептические препараты часто становятся причиной внутриутробных аномалий развития. Примерно 7% детей рождаются с теми или иными нарушениями психического или физического здоровья. Чаще всего речь идет о патологиях ЦНС, в числе которых аутизм, ЗПР и задержки речи, повышенная возбудимость, нарушения зрения.

Достоверных данных по каждому препарату нет, но выявлены некоторые тенденции:

  • Вальпроевая кислота и Карбамазепин нередко приводят к аномалиям позвоночника;
  • Фенитоин и Фенобарбитал способны спровоцировать пороки сердца и расщелины неба;
  • Риск появления заболеваний повышается, если применяется одновременно несколько препаратов или доза одного слишком большая. К примеру, если женщине назначено сразу 4 средства, вероятность патологий у ребенка увеличивается на 23%.

Прием давно известных АЭП в этом плане безопаснее: побочный эффект от этих лекарств можно компенсировать приемом витаминов и полезных макро- и микроэлементов.

— какие врожденные пороки могут быть у ребенка

На какие риски идет женщина с эпилепсией, планируя зачатие? На появление особенностей развития, которые могут быть незначительными или очень серьезными. Основные из них:

  • Расщелина позвоночника;
  • Пороки сердца;
  • Атрезия кишечника вследствие кишечной непроходимости;
  • Нарушения в развитии половых органов;
  • Деформации неба и губы;
  • Небольшие внешние деформации: недоразвитые фаланги пальцев или ногтевые пластины, низко посаженные уши, большой рот.

Кроме того, если женщина больна эпилепсией, риск наследственной передачи болезни достигает 10%. Локальное поражение мозга, диагностированное у матери, окажется у ребенка с вероятностью 3-4%.

Диагностика

Симптомы болезни в первую очередь зависят от вида припадков:

  • во время парциальных возможны бессмысленные повторяющиеся звуки, подергивания, замерший взгляд в одну точку, непроизвольные сокращения группы мышц;

при генерализованных припадках наблюдается потеря сознания, судороги, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, обильное слюнотечение.

Диагностика заболевания начинается с опроса больного. Подробные детали приступов помогают врачу установить, является ли именно эпилепсия их причиной, и определить ее вид.

Далее необходимо провести ряд обследований:

  • неврологическое обследование;
  • МРТ для исключения опухолей и аномалий строения мозга;
  • электроэнцефалография для исследования электрической активности мозга;
  • видео-мониторинг в сочетании электроэнцефалографией для составления полной картины признаков припадка и определения очага болезни в мозге.

Как беременность влияет на течение эпилепсии?

Любые проявления нездоровья у матери способны влиять на состояние ребенка и самой матери. Так в 10% случаев наблюдается обострение эпилепсии с учащением приступов. Это может быть связано с прекращением приема противоэпилептических препаратов из-за боязни навредить малышу. В остальных случаях состояние остается стабильным или отмечается уменьшение частоты припадков.

Лечение эпилепсии во время беременности

При назначении и коррекции привычных схем лечения эпилепсии у беременных пациенток следует придерживаться следующих правил:

  1. Лечение эпилепсии прекращать нельзя. Возможно, придется пересмотреть перечень препаратов, но полностью отказаться от таковых не получится. В противном случае существует высокий риск развития эпилептического статуса. 
  2. Следует избегать назначения нескольких противоэпилептических препаратов, так как они, без сомнения, оказывают влияние на плод. Если женщина принимает два и более наименования, то этот риск удваивается.
  3. Женщине необходимо соблюдать режим нагрузок, так как чрезмерное напряжение может стать провокатором припадков.

При эпилепсии можно использовать следующие препараты:

  • дифенин; 
  • вальпроевая кислота; 
  • фенобарбитал.

Прием «разрешенных» лекарств не исключает регулярное проведение контрольной электроэнцефалографии, определения в крови концентрации лекарственных веществ. Узнайте больше о том, какие лекарства можно при беременности.

Страшно опасна или это только мифы

Стоит развенчать некоторые, к сожалению, слишком популярные мифы, касающиеся эпилепсии. Так, некоторые считают, что это психическое заболевание, которое затрагивает и травмирует интеллектуальную сферу. Нет, болезнь не относится к категории психических, влияние на интеллект отмечено только в малом проценте случаев.

Также эпилепсия:

  • Не является неизлечимым заболеванием – некоторые ее типы излечимы, а некоторые и вовсе сами по себе сами стихают со временем;
  • Спорт невозможен для эпилептика – если форма болезни легкая, то препятствий нет, некоторые титулованные, всемирно известные спортсмены имеют диагноз эпилепсия, но контролируют свою болезнь;
  • Не является поводом для отказа от материнства – ребенку эпилепсия не передается, только совсем малый процент говорит о наследственной форме передаче.

Также многие будущие мамы боятся, что беременность спровоцирует новые приступы. На самом деле, взаимосвязь эта прослеживается только в такой схеме: незадолго до беременности приступы участились, значит, большая вероятность того, что и в гестационный период их будет больше. Если же терапия помогает, приступы редки или их и вовсе не было давно, бояться, что они появятся во время беременности не стоит – риски низки.

Источники

  • http://NeuroDoc.ru/bolezni/epilepsiya/vo-vremya-beremennosti.html
  • http://pozdnyakova.org/epilepsiya-pri-beremennosti/
  • https://kakrodit.ru/beremennost-pri-epilepsii/
  • http://mama66.ru/problemy-beremennih/beremennost-pri-ehpilepsii-kak-rodit-zdorovogo-malysha
  • http://mamafm.ru/beremennost/bolezni/epilepsiya-i-beremennost

Какие врожденные пороки могут быть у ребенка из-за болезни матери

Пороки развития могут выражаться в большей или меньшей степени. Прежде всего, зависят от терапии АЭП.

Тяжелые патологии плода наблюдаются в результате употребления медицинских препаратов, содержащих фенобарбитал или вальпроевую кислоту.

Серьезные патологии, требующие хирургического вмешательства:

  • аномалии в строении половых органов;
  • сердечные патологии выраженного характера;
  • расщелина хребта;
  • лицевые пороки развития: волчья пасть и заячья губа (совместно либо по отдельности).

К менее серьезным врожденным порокам относят состояния не угрожающие жизни и здоровью малыша. К ним относятся полидактилия, недоразвитие ногтевых пластин или их отсутствие.

Планирование беременности

Женщинам с установленным диагнозом эпилепсии нужно заблаговременно готовиться к наступлению беременности. Большинство противосудорожных средств противопоказаны, поэтому врач рекомендует женщине заранее перейти на максимально безопасный препарат. Если на его фоне течение эпилепсии не ухудшается, можно беременеть.

Лучше всего, если зачатие происходит во время ремиссии заболевания. Отсутствие абсансов или судорог в течение двух лет – признак ремиссии. Планирование зачатия включает:

  • нормализацию режима труда и отдыха;
  • создание благоприятной психологической обстановки в семье;
  • рациональное питание;
  • регулярные прогулки;
  • достижение ремиссии других хронических заболеваний;
  • отказ от вредных привычек.

Женщине нужно пройти полный осмотр у гинеколога, чтобы выявить и вылечить заболевания репродуктивной сферы. По результатам обследования врач может назначить курс поливитаминов для подготовки к зачатию.

Во время беременности обязательны регулярные консультации эпилептолога или невролога

Особенности терапии ВИЧ. Как родить здорового ребенка?

Риск передачи возбудителя вертикальным путем во время родов составляет до 50-70%, при грудном вскармливании – до 15%. Но эти показатели значительно снижаются от применения химиотерапевтических препаратов, при отказе от кормления грудью. При правильно подобранной схеме ребенок может заболеть только в 1-2% случаев.

Препараты для АРВ-терапии в целях профилактики назначаются всем беременным, вне зависимости от клинических симптомов, вирусной нагрузки и количества CD4.

Профилактика передачи вируса ребенку

Беременность у ВИЧ-инфицированных проходит под прикрытием специальных химиопрепаратов. Чтобы предотвратить инфицирование ребенка, используют следующие подходы:

  • назначение лечения женщинам, которые были заражены до беременности и планируют зачатие;
  • использование химиотерапии всем инфицированным;
  • в родах используют препараты для АРВ-терапии;
  • после родов назначают аналогичные лекарства для ребенка.

Если у женщины произошла беременность от ВИЧ-инфицированного мужчины, то АРВ-терапия назначается половому партнеру и ей, вне зависимости от результатов ее анализов. Лечение проводят в период вынашивания ребенка и после его рождения.

Особое внимание уделяется тем беременным, кто употребляют наркотические вещества и имеют контакты с половыми партнерами с аналогичными привычками

Лечение при первичном выявлении болезни

Если во время гестации обнаружили ВИЧ, лечение назначается в зависимости от срока, когда это произошло:

  1. Срок менее 13 недель. Препараты АРВТ назначаются в случае наличия показаний для такого лечения до окончания первого триместра. Тем, у кого существует высокий риск инфицирования плода (при вирусной нагрузке более 100 000 копий/мл) лечение назначают сразу после проведения анализов. В остальных случаях чтобы исключить негативное влияние на формирующийся плод, с началом терапии временят до конца 1 триместра.
  2. Срок от 13 до 28 недель. При выявлении болезни во втором триместре или инфицированная женщина обратилась только в таком сроке лечение назначают экстренно сразу после получения результатов анализов на вирусную нагрузку и CD
  3. После 28 недель. Терапию назначают незамедлительно. Используют схему из трех противовирусных препаратов. Если лечение впервые назначено после 32 недель при высокой вирусной нагрузке, в схему может быть включен четвертый препарат.

Высокоактивная схема противовирусной терапии включает определенные группы препаратов, которые используются в строгом сочетании трех из них:

  • два нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы;
  • ингибитор протеазы;
  • или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы;
  • или ингибитор интегразы.

Препараты для лечения беременных выбирают только из групп, безопасность которых для плода подтверждена клиническими исследованиями. При невозможности применения такой схемы, можно брать лекарства из доступных групп, если такое лечение оправдано.

Терапия у пациенток, получавших ранее противовирусные препараты

Если ВИЧ-инфекция была выявлена задолго до зачатия и будущая мама проходила соответствующее лечение, то терапия ВИЧ не прерывается даже в первом триместре гестации. Иначе это приводит к резкому увеличению вирусной нагрузки, ухудшению результатов анализов и появлению риска инфицирования ребенка в период вынашивания.

При эффективности используемой до гестации схемы, нет необходимости изменять ее. Исключение составляют препараты с доказанной опасностью для плода. В этом случае замена препарата производится в индивидуальном порядке. Наиболее опасным из таковых для плода считается Эфавиренз.

Противовирусное лечение не является противопоказанием для планирования беременности. Доказано, что если женщина с ВИЧ осознанно подходит к зачатию ребенка, соблюдает режим приема лекарств, то шансы родить здорового малыша значительно возрастают.

Профилактика в родах

Протоколами Министерства здравоохранения и рекомендациями ВОЗ определены случаи, когда необходимо внутривенно назначать раствор Азидотимидина (Ретровир):

  1. Если не использовалось противовирусное лечение при вирусной нагрузке перед родами менее 1000 копий/мл или более этого количества.
  2. Если экспресс-анализ на ВИЧ в роддоме дал положительный результат.
  3. При наличии эпидемиологических показаний – контакт с половым партнером, инфицированным ВИЧ в течение последних 12 недель, при употреблении инъекционных наркотиков.

Как правильно выбрать при покупке

Морская капуста в магазинах представлена, в основном, в виде консервов, в сухом или замороженном виде.

Нужно внимательно читать состав при покупке ламинарии в виде консервов, так как там могут быть консерванты, обильное количество соли и других ненужных беременной веществ.

При покупке в сухом виде ламинарию замачиваем на 10-12 часов, а потом промываем и употребляем в пищу.

Замороженная ламинария наиболее распространена: ее нужно перед употреблением разморозить, промыть — и она уже готова для употребления в салатах или других блюдах.

Обязательно проверяйте дату изготовления и срок годности перед покупкой, иначе у вас на столе может оказаться не только просроченный и невкусный, но и опасный для здоровья продукт.

Знаете ли вы? Морская капуста является популярным средством в альтернативной медицине, а также это частый компонент средств по уходу за кожей, так как ее витаминный состав омолаживает кожу, делает ее пластичной и удаляет омертвевшие частички.

https://youtube.com/watch?v=WXKRpFWrWDQ

https://youtube.com/watch?v=WXKRpFWrWDQ

Препараты от эпилепсии при беременности

Некоторые противоэпилептические препараты оказывают влияние на плод и могут привести к развитию врожденных аномалий. Этот риск особенно возрастает, если будущая мама принимает одновременно несколько лекарств в высокой дозировке. Вот что говорит об этом один из топовых эпилептологов Европы — профессор Антонио Русси (Медицинский центр Текнон, Барселона, Испания):

“Существует 2 препарата, которые запрещены при беременности — Депакин (вальпроевая кислота) и Фенитоин. Кроме того, в этот период необходимо по возможности снизить дозировку других медикаментов, чтобы развивающийся организм ребенка получал их в минимальном количестве.

Мы понимаем, что если беременной женщине полностью отменить препараты, у нее может случиться эпилептический статус (приступы следуют один за другим) или даже выкидыш. Это и есть основная опасность, связанная с беременностью при эпилепсии

Важно очень аккуратно подбирать терапию и снижать дозу лекарства до минимально допустимой границы нормы. В идеале женщина должна принимать только 1 лекарство.”

Читайте полное интервью с профессором Русси

У неврологов пока нет достаточно данных по новым противоэпилептическим препаратам, разработанным в последние 5 лет. Но классические лекарства уже достаточно изучены, и большинство из них совершенно безвредны для здоровья будущего ребенка.

По данным исследований, наиболее опасной является вальпроевая кислота:

  • Если использовать ее для лечения эпилепсии в первые дни беременности, возникает риск пороков нервной трубки плода (1-2%) и других врожденных аномалий (10%).
  • Ребенок женщины, которая принимала препарат во время беременности, имеет более низкий уровень умственного развития и более высокий риск аутизма по сравнению с остальными детьми.
  • Чем выше доза, которую принимает женщина, тем выше все возможные риски.

По данным исследований, прошедших в 2018 году, действующее вещество Топирамат (препарат Топомакс), также может вызывать некоторые нарушения у плода (например, заячью губу или волчье нёбо). Лекарство опасно в высоких дозах, которые назначаются для лечения эпилепсии, и почти безвредно в остальных случаях.

Если вам назначен один из этих препаратов, проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом. Поинтересуйтесь у него о том, какие другие лекарства вам можно принимать при беременности.

Ни в коем случае не отменяйте противоэпилептические препараты самостоятельно. Это может привести к неконтролируемым приступам и навредить вам и ребенку.

По данным исследований, при правильном приеме препаратов почти у 96% женщин с эпилепсией рождаются здоровые дети. У здоровых женщин это показатель составляет 98%. Разница — всего 2%.

Этапы лечения

Первый этап – проводится обследование пациента («алкоголика») и консультация врача. Врач нарколог мотивирует пациента на необходимость лечения, формирует убеждение в возможности излечения. При отсутствии  противопоказаний пациент дает информированное согласие на лечение. Больному разъясняют основные этапы лечения. Разъяснительная профилактическая работа проводится и с семьей пациента.

Второй —  общий сеанс психотерапии. Классическая форма гипнотизации не проводится, больные находятся в бодрствующем состоянии. Им предлагают расслабиться, принять удобные позы и внимательно, не отрываясь, смотреть на переносицу врача. При этом возникает состояние легкой гипноидности, на фоне которой производят­ся мотивированные внушения. Содержание беседы, все основные положения широко ил­люстрируются конкретными примерами, упрошенными образами, типовыми ситуациями, понятными и эмоционально-значимыми для всех слушателей.

Следующей, последовательно возникающей задачей психотерапевта, является конкретное объяснение, каким образом больной будет избавлен от пагубного пристрастия, в чем заключается сущность метода лечения. Здесь, в условно-научной форме, врач разъясняет содержание следующего, третьего этапа методики — «кодирование». В конце занятия врач отвечает на все возникшие вопросы, разрешает сомнения некоторых больных. 

Третий этап — пациент заключает договор, пишет  расписку  примерно следующего содержания: «Я (Ф И О), предупреж­ден лечащим врачом о тех опасных для жизни последстви­ях, которые могут возникнуть в случае употребления мною алкогольных напитков раньше, чем закончится срок кодирования.

Я обязуюсь не употреблять никаких спиртных напитков, даже в минимальных дозах, до окончания срока кодиро­вания или момента раскодирования врачом по моей просьбе. Буду строго выполнять все предписания и рекомендации ле­чащего врача». Здесь же больной указывает срок кодиро­вания.

При «кодировании» на минимальный срок — не менее года, больной получает возможность выработать способы психологической защиты, прежде всего, от привычного пьющего социального микроокружения. Этого срока вполне достаточно для нормализации семейных отношений, нарушенных межличностных контактов; восстановления достойного положения в производственном коллективе. Пациент может закодироваться и на больший срок 3-5 лет.

Лечение на третьем этапе состоит в прове­дении физических манипуляции и психотерапевтического ри­туала непосредственного «кодирования» больных алкоголизмом, т. е. представляет собой материализацию внушений. Он осуществляется в отдельном кабинете, индивидуально с каждым больным. В результате лечения у больного разви­тие полное безразличие к алкогольным напиткам и отсутствие влечения к спиртному в отдаленном периоде лечения.

Конечно, кодирование не решает всех проблем. Это только первый шаг, после которого, как после тяжелой операции требуется длительный реабилитационный и восстановительный период. Лечение алкоголизма направлено на реализацию человека как личности и восстановление его трудоспособности.

Главное в дальнейшем настроить пациента на трезвый здоровый образ жизни, поставить новые цели, найти свою социальную позитивную нишу и реализовать свой творческий потенциал.

Более детально каждый пациент и его родственники получают информацию  на каждом этапе лечения.

По многочисленным отзывам больных эффективность метода А.Р. Довженко достаточно высокая. Многие, прошедшие лечения от алкоголизма, становились на путь трезвого образа жизни.

Адрес центра: Тула, ул. Ф. Энгельса, 53 (За драмтеатром по трамвайной линии. Проезд трамваем №14 до остановки «Улица Каминского»).

Мобильный телефон 8-920-753-39-00; Тел. 8 (4872) 30-48-39

Можно ли иметь ребенка

Эпилепсия — это хроническая патология, поражающая головной мозг и дающая о себе знать регулярными припадками. Классический приступ развивается на фоне смены электрической активности мозга и проявляется расстройствами восприятия реальности и активными двигательными признаками.

При припадках руки, ноги и туловище охвачены судорожными сокращениями, больной падает на землю, изо рта выделяется пенистая жидкость. Также приступы могут сопровождаться непроизвольным мочеиспусканием.

Припадки являются опасными при беременности для жизни плода, вероятность плохого исхода существует, и достаточно велика, поэтому решение забеременеть для женщины с этой патологией является достаточно смелым.

Однако если верить статистике, все не так плохо.

Проявления эпилепсии отмечаются примерно у 1% населения планеты, а среди беременных распространенность составляет около 0,3-0,6%.

И хотя риск развития этого заболевания у ребенка при болезни матери в два раза выше среднего, больше 90% детей, родившихся от таких женщин, являются абсолютно здоровыми.

Статистические данные вполне обнадеживающие, потому шансы нормально выносить и родить ребенка есть. Больным эпилепсией показаны специальные медикаменты, которые направлены на достижение ремиссии.

Врачи обычно не против беременности при периодических припадках, но делают акцент на их характер. Так, считается, что фокальные приступы, которые не осложняются вторичной генерализацией, не оказывают влияния на внутриутробное развитие плода.

При отсутствии судорожных генерализированных приступов период считается благоприятным для беременности, даже если ремиссия неполная.

Показания к зачатию при этой патологии следующие:

  1. Стабильная медикаментозная ремиссия.
  2. Субкомпенсация заболевания, сопровождаемая редкими припадками.

Может ли женщина с эпилепсией планировать беременность? Возможно ли естественное родоразрешение? Об этом в видео:

Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий