Как определить узкий таз при беременности и чем это грозит

Роды при узком тазе

Если во время беременности узкий таз 1-2 степени практически не обращает на себя никакого внимания, то при появлении малыша на свет он является чуть ли не ключевым звеном всего процесса родоразрешения. В акушерской практике принято различать 2 вида патологически узкого таза у роженицы:

  • Анатомически узкий таз, который диагностируется при постановке беременной на учет в женской консультации и не всегда негативно отражается на родоразрешении. В случае если у женщины анатомически узкий таз 1 степени, но плод некрупный – естественные роды могут быть вполне благополучными.
  • Клинически узкий таз диагностируется уже в родах, когда выявляется несоответствие между размером таза женщины и размером её будущего ребенка. Когда плод слишком крупный, то велика вероятность осложнений родов, связанных с невозможностью нормального продвижения ребенка по родовым путям роженицы.

Если у роженицы узкий таз – возникает высокая вероятность патологического механизма родов, включающего:

  • Преждевременное отхождение околоплодных вод;
  • Слабость родовой деятельности: первичную или вторичную;
  • Неправильное вставление головки плода и её застревание в малом тазу без продвижения вперед;
  • Застревание плечиков ребенка в родовых путях;
  • Отекание шейки матки и половых путей;
  • Затяжные и тяжелые роды.

В результате значительно увеличивается риск появления таких осложнений:

  • Акушерские травмы у матери (разрывы, кровотечения);
  • Необходимость проведения экстренного хирургического вмешательства;
  • Отслойка плаценты;
  • Послеродовые осложнения: маточные кровотечения, образование свищей, ущемление прямой кишки, нарушение функции сфинктеров;
  • Выпадение пуповины или конечностей плода из половых путей;
  • Гипоксия и дисфункция дыхания у плода;
  • Родовые травмы ребенка в результате применения родовспомогательных приемов и инструментов (щипцов, вакуум-экстрактора, приема выдавливания ребенка по Кристеллеру): кефалогематомы, кисты и кровоизлияния в мозг, переломы ключиц, повреждения периферических нервов;
  • Смерть плода во время родов.

Учитывая высокий риск акушерского травматизма при родах у женщины с тазовым сужением – рекомендуется взвешенный подход к выбору метода родоразрешения для таких беременных.

https://youtube.com/watch?v=VAjdjcyUGkU

По мнению врачей-гинекологов узкий таз 1,2 степени при беременности – явление нередкое. Большинство женщин с этой патологией рожают своих детей естественным путем и без всяких негативных последствий.

Но если у лечащего врача или акушера возникают сомнения в благополучном исходе родов при узком тазе у роженицы – не стоит рисковать здоровьем и жизнью своего будущего ребенка, решаясь на естественные роды. В таком случае кесарево сечение – единственно возможный благоприятный выход.

Лечебно-диагностическая тактика по триместрам

Необходимо понимать – единственная артерия пуповины относится к аномалиям развития. Если есть 1 врожденный порок, то нет никакой гарантии, что отсутствуют другие аномалии, поэтому при обнаружении сосудистой патологии при проведении УЗИ в 11-14 недель, врач надо будет исключить пороки внутренних органов. Пуповинная патология в 30% случаев может сочетаться с пороками следующих органов:

  1. Сердца и сосудов;
  2. Мочевыводящих путей;
  3. Центральной нервной системы;
  4. Желудочно-кишечного тракта.

Важно точно и аккуратно выполнить назначения специалиста. В зависимости от срока беременности, лечебно-диагностическая тактика предполагает постоянный контроль за состоянием малыша и проведением профилактики задержки развития плода

Все 9 месяцев малыш зависит от кровотока через пуповину

1 триместр

При обнаружении сочетанной патологии (единственная артерия пуповины и любой вариант аномалии развития) врач предложит выполнить инвазивную пренатальную диагностику, чтобы своевременно выявить серьезные врожденные изменения у малыша. Только с помощью кордоцентеза или амниоцентеза можно исключить хромосомные аномалии у плода.

2 триместр

Основная цель наблюдения за беременностью с 16 до 30 недель – вовремя заметить отставание в развитии у плода. Помимо изменения размеров живота (динамика высоты дна матки), врач направит на ультразвуковое сканирование в 16-17 недель и в 21-22 недели.

3 триместр

Самое сложное время наступает после 30 недель. Нагрузка на сосудистую систему возрастает, поэтому единственная артерия пуповины не всегда может обеспечить оптимальный кровоток. Врач назначит УЗИ плода в 31-33 недели, и в 35-37 недель. Дополнительно потребуется проводить следующие исследования:

  1. Допплерометрия;
  2. Кардиотокография.

Если сосудистая аномалия не мешает развитию ребенка, то роды будут в срок. При возникновении проблем возможно преждевременное родоразрешение.

Чаще всего единственная артерия пуповины не оказывает негативного влияния на рост малыша, но, учитывая возможный риск, важно выполнять назначения доктора в течение всего срока вынашивания, чтобы создать оптимальные условия для рождения здорового ребенка

Классификация ФПН

Плацентарная недостаточность при беременности может классифицироваться по нескольким критериям. В зависимости от механизма возникновения, она бывает:

  • первичная – выявляется в первом триместре и связана с нарушением имплантации плодного яйца или механизмом формирования плаценты. О том, что происходит с мамой и малышом в этот период читайте в статье 1 триместр беременности>>>;
  • вторичная – может появиться в уже сформировавшемся органе, в результате воздействия на него любых негативных факторов.

Исходя из клинических проявлений, ФПН бывает:

  1. Острая. В большинстве случаев, причиной становится отслойка плаценты. Произойти это может абсолютно на любом этапе беременности;
  2. Хроническая. Диагностируется на разных сроках беременности. В свою очередь, хроническая плацентарная недостаточность может быть компенсированной (если присутствуют метаболические нарушения, но кровообращение не нарушено) или декомпенсированной (выявлено нарушение кровообращения).

Существует несколько степеней декомпенсированной фитоплацентарной недостаточности:

  • ФПН 1а степени при беременности проявляется нарушением движения крови в маточно-плацентарном круге;
  • 1б степень – нарушение было обнаружено исключительно в плодово-плацентарном круге;
  • Недостаточность 2 степени – нарушение произошло сразу в 2 кругах;
  • 3 степень – характер нарушений критический и такое состояние угрожает жизни плода.

Специальности колледжа

Архитектор, 3 года 10 мес.; 2 года 10 мес.

Слесарь по ремонту автомобилей, Водитель автомобиля, Оператор заправочных станций, 2 года 5 месяцев; 10 месяцев

Маляр строительный, Облицовщик-плиточник, 2 года 5 месяцев; 10 месяцев

Плотник; Столяр строительный, 1 год

Маляр строительный, Облицовщик-плиточник, Облицовщик синтетическими материалами, Штукатур, Столяр строительный, 2 года 5 месяцев

6 месяцев Парикмахер, 2 года 5 месяцев; 10 месяцев

Повар, Кондитер, 2 года 5 месяцев; 10 месяцев

Реставратор декоративных штукатурок и лепных изделий, Реставратор декоративно-художественных покрасок, Реставратор произведений из дерева, 2 года 5 месяцев; 10 месяцев

Техник, 3 года 10 мес.; 2 года 10 мес.

Газосварщик, Электрогазосварщик, Электросварщик, Электросварщик ручной сварки, 2 года 5 месяцев; 10 месяцев

Техник, 3 года 10 мес.;2 года 10 мес.

Техник, 3 года 10 мес.;2 года 10 мес.

Техник-технолог, 3 года 10 мес.;2 года 10 мес.

Как определить


Сложно рожать с узким тазом

Узкий таз с точки зрения акушера и хрупкое телосложение женской фигурки – это не одно и то же. Иногда широкобедрая беременная барышня с удивлением узнает от своего врача, что у неё узкий таз. И наоборот, худенькая и узкобедрая внешне девушка имеет анатомически нормальные параметры таза.

Диагностировать сужение костей таза у беременной, ориентируясь только на внешние признаки, невозможно. Поэтому акушеры-гинекологи определяют эту патологию на основании следующих диагностических мероприятий:

Внешний осмотр

Врач изучает конституцию женщины в целом, проводит опрос с целью выявления факторов риска наличия тазового сужения. Косвенными признаками этой патологии являются:

  • Различные формы таза у женщин

    Рост меньше 160 см;

  • Размер ноги меньше 36;
  • Длина указательного пальца на руке меньше 8 см, а длина всей кисти – меньше 16 см;
  • Окружность бедер меньше 85 см;
  • Травмы и переломы тазовых костей;
  • Позднее становление менструальной функции, задержка полового созревания;
  • Андрогенные признаки: узкие бедра, невыраженность вторичных половых признаков, избыточное оволосение.

Ощупывание и наружное измерение расстояния между тазовыми костями

Для наружного ручного измерения используется специальный прибор – похожий на циркуль тазомер, с помощью которого измеряются приблизительные параметры женского таза.

Наружное измерение тазовых костей позволяет составить лишь приблизительное представление о размерах малого таза. Чтобы уточнить полученные данные, нужно измерить обхват запястья.

Гинекологический осмотр и измерение малого таза изнутри

Внутреннее измерение так называемой истинной конъюгаты – отрезка между лобком и крестцом – дает наиболее верное представление о размерах малого таза беременной.

Инструментальные методы исследования

Исследование размеров таза с помощью УЗИ и рентгенографии в акушерской практике используются редко.

Эти диагностические процедуры теоретически небезопасны для плода – и поэтому ими пользуются лишь в случаях, когда максимально точное определение степени сужения таза является жизненно необходимым для матери и её будущего ребенка.

Полученные результаты с указанием вида и степени тазового сужения вносятся в обменную карту беременной.

Диагностика

В современной медицине существует большое количество количеством методов, для ранней диагностики отклонений в период вынашивания.

Врач постоянно записывает данные об изменениях массы тела и объема живота. Дополнительно назначают лабораторные исследования крови.

Назначается также  ультразвуковая диагностика — допплерография плода.

Результаты обследования помогают изучить состояние не только движения крови, но и недостаток кислорода. Также врач изучает локализацию патологии — она может оказаться в матке, пуповине или плаценте. В процессе определяется состояние маточных и пуповинных артерий.

Параметры выхода из малого таза

  1. Размер прямой. Во время родов может увеличиваться, так как продвигающаяся по родовым путям головка плода отгибает копчик кзади. Составляет 95-115 мм.
  2. Размер поперечный. Равен 110 мм.

Узкий таз и беременность

Анатомически узкий таз 1-2 степени у женщины практически не влияет на протекание беременности и внутриутробное развитие ребенка. Данные многочисленных медицинских исследований выявили лишь незначительные особенности протекания беременности у таких пациенток:

  • Период гестации в 90% случаев составляет 39 недель. Перенашивание беременности случается крайне редко;
  • Частота осложнений беременности составляет 75-80%, что связано с увеличением количества гормональных и экстрагенитальных патологий у таких беременных;
  • Значительно чаще беременные пациентки с узким тазом страдают от симфизопатии и сакроилеопатии – чрезмерной подвижности и расслабления костей и суставов таза, сопровождающихся болью и нарушениями походки;
  • Форма живота у первородящих беременных с сужением таза – остроконечная, у повторнородящих – отвислая;
  • Часто беременность осложняется преждевременным отхождением вод и неправильным положением плода (тазовое, косое и поперечное предлежание), связанным с необычно высоким стоянием головки плода перед родами;
  • Патологическая одышка в третьем триместре также вызвана слишком высоким расположением плода в животе у матери.

Алгоритм ведения беременности у пациентки с узким тазом предполагает такие обязательные мероприятия:

  • Метод родоразрешения должен быть определен с учетом степени тазового сужения и предполагаемых росто-весовых параметров младенца. В большинстве случаев врачи предпочитают сделать кесарево сечение.
  • Так как женщины с узким тазом часто немного не донашивают беременность до 40 недель – госпитализировать такую барышню в роддом необходимо за пару недель до предполагаемых родов.

Патология развития плода при беременности

Аномалии развития пуповины.

Дефектов развития пуповины может быть много; в их результате у ребенка наблюдается острая или хроническая гипоксия (недостаток кислорода). Пуповина может быть слишком короткой или длинной, обвивать шею ребенка и т. д.

Маловодие или многоводие (околоплодных вод)

В матке плод окружен околоплодными водами, «плавает» в них. Любое нарушение количества околоплодных вод вредно для здоровья будущего ребенка. Это происходит при нарушении функции плаценты, которое может быть вызвано различными хроническими заболеваниями матери и некоторыми другими факторами.

Внутриутробная гипоксия плода (недостаток кислорода).

Это тяжелое осложнение беременности. В период нахождения в матке ребенок еще не дышит самостоятельно. В результате действия некоторых факторов его организм может испытывать недостаток кислорода. Такое состояние плода называется гипоксией.

Низкое прикрепление и предлежание плаценты.

Плацента формируется в тот момент, когда зародыш спускается в матку и прикрепляется к ее стенке. Плод соединен с плацентой пуповиной. Патологией беременности является низкое прикрепление плаценты. Это осложнение встречается примерно у 20% всех беременных.

Низкое прикрепление плаценты, как правило, сопровождается приращением плаценты. Это состояние плаценты приводит к осложнениям во время родов (плацента не отделяется самостоятельно, и ее необходимо удалять во время родов).

При предлежании плаценты она находится впереди плода, доходит до зева или перекрывает его. Такое положение плаценты может быть причиной кровотечения и преждевременных родов, поэтому является серьезной патологией беременности. Диагноз ставит и назначает лечение лечащий врач.

Размеры и параметры

При постановке диагноза «узкий таз 1,2 степени» врачи ориентируются в основном на результаты наружного измерения. Любые отклонения параметров таза от среднестатистической нормы по одному или нескольким показателям свидетельствуют в пользу этой патологии:

Что измеряется Как проводится измерение Нормальные размеры (в см)
Пояснично-крестцовый ромб В положении стоя ромб заметен в основании спины. Измеряются расстояния между его противоположными крайними точками. вертикальный – не менее 11, горизонтальный – не менее 10
Межостный размер В положении лежа на спине. Измеряется расстояние между двумя выпирающими вверх бугорками подвздошных тазовых костей. 25 и больше
Максимальный размер отрезка между подвздошными костями Лежа на спине. Определяется и измеряется максимально возможное расстояние между подвздошными костями женщины. 28 и больше
Расстояние между большими вертелами Лежа на спине с немного согнутыми ногами. Измеряется расстояние между верхними концами бедренных костей женщины. 30 и больше
Конъюгата наружная Лежа на боку с вытянутой верхнележащей ногой. Измеряется расстояние между верхней точкой пояснично-крестцового ромба и верхней близлежащей точкой лобкового симфиза. 20 и больше
Конъюгата боковая Лежа на боку. Измеряется расстояние между передними и задними точками верхней части подвздошной кости слева и справа. 14 и больше
Конъюгата истинная Измеряется только при осмотре на гинекологическом кресле. 11 и больше

Если в результате всех измерений выявлено какое-либо несоответствие нормальным показателям – у пациентки диагностируется анатомически узкий таз. Согласно статистике частота этой патологии среди беременных женщин колеблется в районе 10%. Степень сужения таза выявляется на основе самого достоверного показателя – длины конъюгаты истинной:

Степень сужения таза Размер истинной конъюгаты (в см)
1 10-11
2 8,5-9,9
3 5-8,4
4 менее 5

В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие виды узкого таза:

  • Поперечносуженный – таз сужен с боков не менее чем на 1,5-2 см по сравнению с нормой;
  • Плоский – таз приплюснут в передне-заднем направлении не менее чем на 1-2 см по сравнению с нормой;
  • Общеравномерносуженный – пропорционально уменьшены все размеры таза;
  • Кососуженный – размеры левой и правой половины таза не совпадают, что выявляется при измерении боковых конъюгат с обеих сторон.

Немного из анатомии: женский таз

Каждый человек прекрасно знает такую часть скелета, как таз. Он условно подразделяется на малый и большой. В большом тазе у беременной женщины размещается матка с плодом.

Малый таз представляет собой родовой канал. К отверстию малого таза ребенок располагается головкой вниз на 7-8 месяцах беременности. С началом родов плод входит в малый таз.

Появление малыша на свет — довольно сложный процесс. Плод совершает различные движения в целях приспособления к формам и размерам прохода. Перед родами головка ребенка прижата к груди.

Затем она поворачивается в левую или правую сторону при вклинивании в тазовый вход. После этого головка делает еще один поворот. Таким образом, ребенок, проходя через малый таз, дважды изменяет положение головы.

Стоит отметить, что головка — самая крупная часть ребенка. Ее прохождение по родовому пути обеспечивают:

  • сократительные движения мускулатуры матки, которые проталкивают ребенка вперед;
  • подвижность костей черепа плода, окончательно не сросшихся и способных немного смещаться и тем самым приспосабливаться к размерам прохода;
  • легкое раздвижение костей малого таза.

Размеры данной части скелета у каждой женщины различны. У кого-то таз может оказаться нормальным, у кого-то — узким, а у кого-то — широким. Узкая разновидность — серьезная проблема для беременных женщин, так как процесс появления ребенка на свет в данном случае непрост.

Из-за такой анатомической особенности роды могут пройти с осложнениями. Женщины с узким тазом чаще всего рожают не естественным путем, а благодаря кесареву сечению.

Анатомически узкий таз при беременности

Анатомически узким тазом считается та часть скелета, все размеры которой (или один из них) отличаются от нормальных параметров на 1,5-2 см. Данный диагноз имеют около 6,2% беременных женщин. Особенность анатомического отклонения состоит в том, что головка плода во время родов может не пройти через тазовое кольцо. Естественные роды возможны только в том случае, если ребенок очень маленький.

Узкий таз может быть следствием воздействия определенных причин на организм человека в детстве: частых инфекционных заболеваний, неполноценного питания, недостатка витаминов, гормональных нарушений во время полового созревания. Таз может деформироваться из-за повреждения костей при полиомиелите, рахите, туберкулезе.

Существует классификация узкого таза по форме. Наиболее часто встречаются следующие разновидности:

  • плоский таз (плоскорахитический; простой плоский; с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза);
  • поперечносуженный таз;
  • общеравномерно суженный таз.

К редко встречающимся формам относят:

  • кососуженный и кососмещенный таз;
  • таз, деформировавшийся из-за переломов, опухолей;
  • прочие формы.

Огромное значение имеет классификация, составленная по степени сужения таза:

  • истинная конъюгата больше 9 см, но меньше 11 см — 1 степень;
  • истинная конъюгата больше 7 см, но меньше 9 см — 2 степень;
  • истинная конъюгата больше 5 см, но меньше 7 см — 3 степень;
  • истинная конъюгата меньше 5 см — 4 степень.

Если у женщины диагностирована 1 степень сужения, то естественные роды вполне возможны. Они допускаются при определенных условиях и при 2 степени сужения таза. Остальные разновидности всегда являются показанием к плановому кесареву сечению. Попытки родить самостоятельно исключены. Подробнее о кесаревом сечении →

Клинически узкий таз при беременности

Специалисты также выделяют клинически узкий таз. Его размеры не меньше нормы. Он обладает абсолютно нормальными физиологическими размерами, формой. Однако таз называют узким из-за того, что плод является крупным. Малыш по этой причине не может появиться на свет естественным путем. Подробнее о том, какой плод считается крупным →

К возникновению данной разновидности узкого таза приводят не только крупные размеры плода, но и неправильное вставление головки ребенка (самым крупным размером). Это тоже препятствует рождению плода.

В основном этот вид узкого таза диагностируют во время родов, но предположения зачастую возникают на последнем месяце беременности. Врач может предположить течение родов, проанализировав размеры плода, которые выявляются во время УЗИ, и размеры таза женщины.

Осложнения, которые могут возникнуть во время родов при клиническом виде узкого таза, достаточно тяжелы и для матери, и для ее еще не родившегося ребенка. Например, могут быть следующие последствия: кислородное голодание, нарушение дыхания, внутриутробная смерть плода.

Орёл — Техникумы

Техникумы Орла. Технические учебные заведения в Орле и Орловской области. Городские техникумы.

Адрес: ул. Раздольная, 100

Училища, Техникумы, Колледжи, Дополнительное образование

Адрес: ул. Латышских Стрелков, 98

Орловский спортивный техникум — Орёл

Ушу, Училища, Тхэквондо, Техникумы, Стрельба из лука, Спортивная гимнастика, Рукопашный бой, Олимпийский резерв, Лёгкая атлетика, Лыжные гонки, Конный спорт, Колледжи, Каратэ, Единоборства, Детско-юношеский спорт, Горные лыжи, Вольная борьба, Бокс, Биатлон

Размеры и параметры

При постановке диагноза «узкий таз 1,2 степени» врачи ориентируются в основном на результаты наружного измерения. Любые отклонения параметров таза от среднестатистической нормы по одному или нескольким показателям свидетельствуют в пользу этой патологии:

Что измеряется Как проводится измерение Нормальные размеры (в см)
Пояснично-крестцовый ромб В положении стоя ромб заметен в основании спины. Измеряются расстояния между его противоположными крайними точками. вертикальный – не менее 11, горизонтальный – не менее 10
Межостный размер В положении лежа на спине. Измеряется расстояние между двумя выпирающими вверх бугорками подвздошных тазовых костей. 25 и больше
Максимальный размер отрезка между подвздошными костями Лежа на спине. Определяется и измеряется максимально возможное расстояние между подвздошными костями женщины. 28 и больше
Расстояние между большими вертелами Лежа на спине с немного согнутыми ногами. Измеряется расстояние между верхними концами бедренных костей женщины. 30 и больше
Конъюгата наружная Лежа на боку с вытянутой верхнележащей ногой. Измеряется расстояние между верхней точкой пояснично-крестцового ромба и верхней близлежащей точкой лобкового симфиза. 20 и больше
Конъюгата боковая Лежа на боку. Измеряется расстояние между передними и задними точками верхней части подвздошной кости слева и справа. 14 и больше
Конъюгата истинная Измеряется только при осмотре на гинекологическом кресле. 11 и больше

Если в результате всех измерений выявлено какое-либо несоответствие нормальным показателям – у пациентки диагностируется анатомически узкий таз. Согласно статистике частота этой патологии среди беременных женщин колеблется в районе 10%. Степень сужения таза выявляется на основе самого достоверного показателя – длины конъюгаты истинной:

Степень сужения таза Размер истинной конъюгаты (в см)
1 10-11
2 8,5-9,9
3 5-8,4
4 менее 5

В зависимости от анатомических особенностей выделяют следующие виды узкого таза:

  • Поперечносуженный – таз сужен с боков не менее чем на 1,5-2 см по сравнению с нормой;
  • Плоский – таз приплюснут в передне-заднем направлении не менее чем на 1-2 см по сравнению с нормой;
  • Общеравномерносуженный – пропорционально уменьшены все размеры таза;
  • Кососуженный – размеры левой и правой половины таза не совпадают, что выявляется при измерении боковых конъюгат с обеих сторон.

2.Прямой размер таза

Женшину
укладывают на бок, нижележащую ногу
сгибают в тазобедренном и коленном
суставах вышележащую вытягивают. Пуговку
одной ветви тазомера устанавливают на
середине верхненаружного
края симфиза
,
другой конец прижимают к надкрестцовой
ямке
,
которая находится между остистым
отростком V поясничного позвонка и
началом среднего крестцового гребня
(надкрестцовая ямка совпадает с верхним
углом крестцового ромба).

Верхненаружный
край симфиза определяется легко; для
уточнения расположения надкрестцовой
ямки

скользят пальцами по остистым отросткам
поясничных позвонков по направлению к
крестцу; ямка легко определяется
осязанием под выступом остистого
отростка последнего поясничного
позвонка. Наружная
конъюгата в норме равна

20—21 см

Причины патологии

Прежде чем назначить лечение и определить возможные риски, врачу предстоит определить точные причины плацентарной недостаточность при беременности. Привести к нарушению формирования и функционирования органа могут:

  1. Генетические отклонения у плода и эндокринные патологии в материнском организме;
  2. Проникновение в организм беременной вирусов и бактерий в течение первого триместра (чтобы уберечься от возможных заболеваний, читайте статью по теме: Простуда при беременности>>>);
  3. Хронические болезни мамы (сахарный диабет, патологии сердечно-сосудистой системы и т. д.);
  4. Акушерские патологии (гестоз, многоводие, резус-конфликт и т. д.);
  5. Аномальное строение матки (двурогость и т. д.), наличие миоматозных узлов, аборты в прошлом и т. д.;
  6. Социально-биологические факторы (возраст беременной до 18 лет или старше 35 лет, частые стрессы и чрезмерные физические нагрузки, курение и другие вредные привычки, контакт с вредными веществами).
Оцените статью
Рейтинг автора
5
Материал подготовил
Андрей Измаилов
Наш эксперт
Написано статей
116
Добавить комментарий